| １、ご利用者のお名前 |
姓名と男性女性をお聞かせ下さい |
| ２、ご連絡者のお名前 |
ご利用者ご本人の場合は省略して下さい |
| ３、あなたさまの電話番号 |
固定電話でも携帯電話でもとちらでも結構です |
| ４、ご利用日とお時間 |
何月何日の何時何分ごろお迎えに行けばよろしいですか |
| ５、お迎えの場所 |
ご住所、施設名などをお伝え下さい |
| ６、行き先 |
目的地の住所、施設名などをお伝え下さい |
| ７、車両の乗降時の介助 |
状況をお聞かせください |
| ８、乗車形態、乗車人数 |
※ｽﾄﾚｯﾁｬｰ、リクライニング車いす１台（１人） または ※車いす１台（１人） 車いす２台（２人） と 座席１人 座席２人 |
| ９、当方の車いす等の用意の要不要 | 用意させていただく場合は ｽﾄﾚｯﾁｬｰ1台もしくは リクライニング車いす１台 または 車いす１台か車いす２台かをお聞かせ下さい |
| １０、お帰りのご利用 |
ご利用される場合はお伝え下さい |
| １１、その他 |
ご質問やご注意することがございましたらお伝え下さい |